CONCOURS INTERNATIONAL ANDRE DUMORTIER

      Inscription comme Famille d’Accueil

  Hébergement avec piano                                
  Hébergement sans piano                                
  Disponibilité pour véhiculer des candidats      
      (Merci de cocher une option)

Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal et Localité :

Téléphone      Privé :
                         Mobile :
                         Professionnel :
                         Fax :
                         E-Mail :

Date de naissance :
Profession :
Enfants ( âge) :

PIANO    Type :

                Marque :

                Âge :

Préférez-vous accueillir  un Musicien  / une Musicienne ?

Etes-vous fumeur ?

Acceptez-vous   un(e)  fumeur (euse) ?

Possédez-vous des animaux ? Lesquels ?

Remarques :